近日，智慧眼中标全国首个省级医保反欺诈大数据项目——新疆兵团医疗保障局医保反欺诈大数据监管应用项目，进一步丰富医保基金监管手段，彰显打击威力，净化行业生态，营造医保治理新篇章。
与此同时，智慧眼医保反欺诈大数据模型已在湖南、河南等省份试点应用落地，切实提升监管效能，有效防止“假病人、假病情、假票据”和团伙欺诈骗保行为发生，形成了与飞行检查和现有监管手段结合的立体监管体系，为全国提供可复制、可借鉴、可推广的经验、标准、模式。
智慧眼致力于“ai计算驱动生命健康”，与时俱进做好医保基金安全“守护者”，多年来凭借深刻的行业认知、丰富的医改实践经验、完善的技术凯发k8官网的服务支持、强大的专业服务团队等优势，助力医保跑出了样本之路，已经完成了全国21个省级医保智能场景监控系统（医保监管）的建设，取得了打击欺诈骗保、规范医保基金使用、保障基金安全的效果。同时，智慧眼完成平安医疗旗下长天科技有限公司收购后，承接了湖南、陕西、辽宁、海南、天津、黑龙江等近十个省份的数据中台、宏观决策等系统兜底建设及运维工作，进一步强化了我们在医保核心业务方面的服务能力。
随着医保改革的深入推进，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大等特点进一步凸显，监管中“发现难、取证难、根治难”等突出问题依然存在，“多维分析匮乏、线索预测不够、聚类分析不足、关系战果缺失、信用体系不全”等问题成为织密医保基金监管网的“拦路虎”，常规技术手段很难全部发现这些“穿上隐身衣”的骗保行为。
在数字化转型的大背景下，运用大数据和人工智能技术构建全方位、多层次、立体化的监管体系，建立医保基金的安全屏障，既是未来方向，也是必然选择。
智慧眼医保反欺诈大数据模型通过发挥人工智能、数据智能、知识图谱和隐私计算技术优势，旨在不同场景通过线索监测、聚类分析、轨迹链路、行为趋势和关系图谱实现以点扩面的群体战果，丰富医保基金监管工具，用规律聚焦风险行为挖掘，通过数据监测专区、模型中心、应用中心和领导驾驶舱等主要功能实现模型构建－风险预警－关联分析－评估报告－稽核处置的业务闭环，实现对医保欺诈风险的早感知、快识别、准提醒以及联防联控。
寻踪觅源
基于隐私计算，形成反欺诈数据监测专区
反欺诈数据监测专区是智慧眼反欺诈模型构建的核心数据底座，基于数据共享、数据安全和医保管理－服务－改革三赋能的长远考虑，反欺诈数据监测专区依托医保数据中台和隐私计算技术，实现纵横双向的多源异构数据接入和离线数据接入，结合实际情况，可以实现对公安、人社、民政、食药监等横向部门的脱敏数据或联合模型参数数据接入，系统再通过一系列数据治理手段和数据探索技术形成分级分类管理的医保反欺诈数据监测专区。
抽丝剥茧
通过大数据有关技术，打造反欺诈中枢大脑
智慧眼基于人工智能、数据智能、知识图谱等大数据技术，优先形成个人、家庭、参保单位、医药机构、执业人员、生产流通企业的风险图谱，同时基于发现－关联－扩散的模型迭代分析构建思想，用规律聚焦风险行为挖掘，用知识图谱、相似度分析、关联度分析和多层pipline联合建模形成点到面、条到块、纵到横的大数据反欺诈中枢大脑。反欺诈中枢大脑在对未知风险和规模风险的发现方面，可体现出线索发现、线索预测、趋势预判、关系和群体战果挖掘的核心优势。
无所遁形
依托反欺诈中枢大脑，形成重点场景的数据模型
结合国家医保局要求，智慧眼建立基于人工智能和大数据技术的“反欺诈数据监测专区”，构建精准用户画像，重点加强对血透、骨科、精神疾病、检查检验等重点领域的监管。针对重点领域、机构、药耗、人员等建立参保人员监测、医疗机构监测、医疗行为监测等线索监测手段，建立聚集就医购药、虚构医药服务项目、死亡人员就医购药等一批大数据模型，实现对违规违法对象、违规违法行为进行精准捕捉、线索放大和团伙打击。
以微知著
建设异常线索预警共享中心，打通多部门联合执法
异常线索预警中心是反欺诈中枢大脑对数据模型的实时违规捕获并推送，也是深度放大异常线索追踪链路，方便稽核执法人员进一步对异常信息进行分析研判、线上线下稽核及行政处罚、约谈、责令改正、通报批评、暂停医保、解除医保协议、移交医保行政部门、移交司法机关、移交纪检监察机关并执行拒付／追回资金、收取违约金、罚款等业务闭环的主要路径。
智慧眼医保反欺诈大数据模型，通过医保业务与智能科技的深度融合，编织出了一个高效、严实、灵敏的数据监管网络，构建全流程、全周期、精细化的医保基金监管体系，做到事前阶段实现欺诈风险感知与预测，在事中阶段实现攻击检测与防护，在事后阶段实现威胁反制与应对。
医疗保障对减轻人民群众就医经济负担、促进社会公平、维护社会稳定具有重要现实意义。国家医保局多次强调医疗保障事业坚持以人民健康为中心，把基金安全放在首位。
为进一步推动医保事业高质量发展，智慧眼将以人工智能与大数据的聚、通、用为主线，扎实深耕医保监管与服务能力、持续提升数据赋能价值、探索“三医联动”体系建设新模式，打造健康保障服务新平台，促进更高质量、更有效率、更加公平、更为安全、更可持续的健康保障服务建设，为医保基金安全保驾护航！